緩解糖尿病從減重開始
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隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的改變，肥胖和2型糖尿病現(xiàn)在已經(jīng)變成了全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題，它們的患病率在我國大幅攀升。流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴我們，目前我國成年人超重及肥胖患病率超過50%，也就是說2個成年人中平均有1人存在超重或肥胖[1]。肥胖和糖尿病，就像一根藤上的兩個瓜，經(jīng)常結(jié)伴出現(xiàn)。當(dāng)肥胖和糖尿病并存時可以簡稱為“糖胖病”或“糖胖癥”。
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肥胖患者的體內(nèi)脂肪堆積，尤其是造成胰腺和肝臟的脂肪堆積。胰腺和肝臟是胰島素的產(chǎn)生和作用器官，因此肥胖會損害胰島β細(xì)胞功能，導(dǎo)致胰島素抵抗，使血糖升高，增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，此外，肥胖還會引起心腦血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、消化系統(tǒng)疾病，甚至引發(fā)社會心理問題。我國一億多人的2型糖尿病患者中，約一半的患者存在超重或肥胖，肥胖的存在會加快糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。可見，肥胖和糖尿病之間存在著很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。
如何能快速簡便地了解自己的體型是否標(biāo)準(zhǔn)呢？我國建議使用體重指數(shù)（BMI）來診斷成人超重（24.0Kg/m2≤BMI<28.0Kg/m2）和肥胖（BMI≥28.0 Kg/m2），BMI=體重（Kg）/身高（m）的平方，如張三的身高為170cm、體重為85Kg，那他的BMI=85/(1.7*1.7)=29.41Kg/m2。
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2型糖尿病在傳統(tǒng)的觀念中是一種慢性、不可治愈、需要長期吃藥或打胰島素的終身性疾病，而肥胖則可以通過生活方式干預(yù)、藥物甚至手術(shù)等來顯著改善。然而，隨著研究的不斷探索，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過早期積極的干預(yù)，相當(dāng)一部分（特別是處于疾病早期）的2型糖尿病也存在可逆性。
近幾年來，“糖尿病緩解“或“糖尿病逆轉(zhuǎn)“已成為一個熱門的話題，隨著科學(xué)的不斷探索和研究的深入，這一夢想開始照進(jìn)現(xiàn)實。事實上，早在上個世紀(jì)，科學(xué)家們就已經(jīng)開始了這一方面的研究，我國的大慶研究[2]也表明，生活方式干預(yù)可顯著降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，改變疾病的病程，對糖尿病的防治起了重要的指導(dǎo)作用。2017年，在國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上發(fā)表了一項具有里程碑意義的重要結(jié)果——來自英國的“糖尿病緩解臨床試驗”（DiRECT）[3]。該研究招募了298名存在超重或肥胖的2型糖尿病患者，患者被隨機(jī)分配到干預(yù)組和對照組，干預(yù)組患者在開始的3-5個月每日攝入熱量825-853kcal，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、膳食纖維的占比分別為59%、13%、26%、2%，在體重開始下降后，患者按照醫(yī)生的指導(dǎo)繼續(xù)維持控制體重，對照組則維持患者原來的治療方案。研究結(jié)果表明，飲食控制組患者平均體重下降了10Kg，且24%的患者體重下降達(dá)到了15Kg以上，隨訪1年后46%的干預(yù)組患者實現(xiàn)了糖尿病緩解，且體重下降比例越大，糖尿病緩解的機(jī)率越高，體重下降15Kg以上的患者糖尿病緩解率可達(dá)到86%，而對照組1年后的糖尿病緩解率僅僅為4%。這項研究告訴人們糖尿病是可以緩解甚至逆轉(zhuǎn)的，病情緩解的成功率與體重直接相關(guān)，也就是說體重減輕是緩解糖尿病的內(nèi)在驅(qū)動力。
那么血糖達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)才能稱為糖尿病緩解呢？我國糖尿病緩解的定義是在沒有運用降糖藥及其他治療治療措施（如重復(fù)的代謝手術(shù)操作、胃腸腔內(nèi)裝置更換及可調(diào)節(jié)胃束帶等）的情況下，糖化血紅蛋白<6.5%，空腹血糖<7.0mmol/L、餐后2h血糖<10.0mmol/L，并維持至少3個月以上[4]。也就是說，獲得糖尿病緩解的患者不吃降糖藥，不打胰島素，只需要通過控制飲食、增加運動等，血糖就可以保持在正常水平。
目前糖尿病緩解的主要方法有針對超重/肥胖患者的生活方式（低熱量飲食＋運動）干預(yù)、代謝手術(shù)治療及針對新診斷糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療，前兩種緩解糖尿病的方式均是通過減輕體重來實現(xiàn)，其中代謝手術(shù)具有一定的適應(yīng)人群，而短期胰島素強(qiáng)化治療需要約2-4周的胰島素治療，依賴于專業(yè)的血糖管理指導(dǎo)，適合新診斷且血糖較高的2型糖尿病患者。可見，生活方式減重適合多數(shù)的超重及肥胖的2型糖尿病患者。糖尿病緩解的意義在于在疾病的早期最大程度地減少高血糖暴露時間，從而減少高血糖相關(guān)的遠(yuǎn)期性并發(fā)癥風(fēng)險。
為什么減輕體重能改善患者的血糖甚至緩解糖尿病呢？科學(xué)家們一直致力于探索其中的潛在機(jī)制。目前較為肯定的是，減重在減少全身脂肪的同時也可減少肝臟和胰腺組織周圍堆積的脂肪，增加胰島素敏感性。除此之外，減重還可通過許多復(fù)雜的機(jī)制來緩解糖尿病?？梢姡睾头逝值?型糖尿病患者減輕體重能夠改善胰島素抵抗、改善血糖、減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，甚至還能緩解糖尿病。
對于“糖胖病”患者來說，科學(xué)減重尤為重要。獲得減重的途徑主要包括飲食控制、增加運動、藥物治療及減重手術(shù)等。以減重為目的的飲食包括低熱量飲食、極低熱量飲食、間斷進(jìn)食、限時進(jìn)食、生酮飲食等多種飲食方式，許多研究開始證實各種飲食方式對減輕體重和緩解糖尿病的的作用。減重治療原則上應(yīng)低熱量、低脂、適量蛋白飲食，并保證膳食營養(yǎng)素的均衡和限制總熱量的攝入，其難點在于患者需要長期堅持合理的飲食習(xí)慣。對于病程較長、合并癥較多的老年糖尿病患者則需要慎重選擇以減重為目的的飲食。選擇相應(yīng)的減重飲食治療方案建議也咨詢內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等專業(yè)的醫(yī)師。
運動則是與飲食并重的減重方法。超重和肥胖者應(yīng)當(dāng)盡量減少靜坐，每周堅持進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運動，建議一周3-5天，總時長150分鐘以上，運動量和強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸遞增，避免連續(xù)2天不運動。運動的方式可以結(jié)合患者的興趣愛好、身體狀況等選擇快走、打太極拳、騎車、打球等[5]。
在經(jīng)過飲食及運動干預(yù)后仍未達(dá)到理想體重的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)尋求醫(yī)療幫助，包括使用具有減輕體重的降糖藥物、和醫(yī)生討論是否具有進(jìn)行代謝手術(shù)的指征等。目前我院天河院區(qū)每周一上午開設(shè)減重降糖專家聯(lián)合門診，該特色門診面向肥胖或有減重意愿的患者，對患者進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合的減重指導(dǎo)，制定個性化的生活方式指導(dǎo)和減重方案。近期我院已成立減重醫(yī)學(xué)中心，減重醫(yī)學(xué)中心由內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科、胃腸外科、耳鼻咽喉科、針灸科、中醫(yī)科、精神心理科、營養(yǎng)科、感染性疾病科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒科、麻醉科、超聲科等多個科室參與，整合全院多學(xué)科優(yōu)勢資源，其中內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科帶頭人陳燕銘教授擔(dān)任中心負(fù)責(zé)人。減重醫(yī)學(xué)中心的團(tuán)隊迄今已診治千余名肥胖患者，并不斷地致力于為肥胖及有減重意愿的患者提供綜合性的健康服務(wù)。
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參考文獻(xiàn)
[1]?? 王友發(fā), 孫明曉, 薛宏, 等. 《中國肥胖預(yù)防和控制藍(lán)皮書》解讀及中國肥胖預(yù)防控制措施建議[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2019(09):875-884.
[3]?? Lean M E, Leslie W S, Barnes A C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial[J]. The Lancet, 2018,391(10120):541-551.
[4]?? 中國胰島素分泌研究組. 短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識[J]. 中華糖尿病雜志, 2021,13(10):949-959.
[5]?? 肥胖癥基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2020(02):95-96.
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