內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科成功診治一例罕見遺傳病
Gitelman綜合征合并妊娠
內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科成功診治一例罕見遺傳病
——Gitelman綜合征合并妊娠
21歲的小林（化名）反復(fù)出現(xiàn)四肢乏力1年，伴有雙小腿疼痛、怕熱、胸悶、心悸，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，測(cè)血鉀為2.5mmol/L，診斷“低鉀血癥”，予以補(bǔ)鉀等治療后癥狀得到稍緩解。但之后仍反復(fù)出現(xiàn)四肢乏力癥狀，嚴(yán)重影響了小林的日常生活。期間小林反復(fù)在外院診治，均以低鉀血癥對(duì)癥處理，但仍未明確病因?，F(xiàn)小林已經(jīng)懷孕9周，半個(gè)月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述不適癥狀，就診后予補(bǔ)鉀處理，癥狀緩解不明顯。為明確病因，小林來(lái)到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科就診。楊旭斌副主任醫(yī)師接診并詳細(xì)詢問病史后建議小林住院診治。
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入院后測(cè)得血壓97/68mmHg，查體心肺腹無(wú)明顯異常，膝腱反射稍減弱。圍繞低鉀血癥病因，予完善相關(guān)檢查，pH 7.49↑、鉀 2.28↓mmol/L、鈉 134↓mmol/L、氯 95.8↓mmol/L、鎂 0.55↓mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根25.5mmol/L↑，24小時(shí)尿鉀明顯升高，RAAS活性增高。考慮小林“五低一高（低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿鈣、偏低血壓）”和代謝性堿中毒癥狀典型，在首席專家曾龍?bào)A教授、學(xué)科帶頭人陳燕銘教授、學(xué)科主任蔡夢(mèng)茵主任、垂體-腎上腺-性腺亞專科姚斌主任醫(yī)師、楊旭斌副主任醫(yī)師及王超凡主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下行疑難病例討論后，鎖定Gitelman綜合征。進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測(cè)，最終在SLC12A3基因發(fā)現(xiàn)致病突變，明確并證實(shí)了十分罕見的遺傳病——Gitelman綜合征的診斷。柳暗花明，小林終于找到了反復(fù)乏力的真相。
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圖1 小林基因檢測(cè)結(jié)果
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由于Gitelman綜合征患者可出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，并出現(xiàn)抽搐暈厥、痛性痙攣、橫紋肌溶解繼發(fā)急性腎損傷甚至室性心律失常導(dǎo)致心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，且該患者處于特殊時(shí)期——“妊娠期”，明顯增加了該患者的診治難度。我院內(nèi)分泌科醫(yī)師聯(lián)合婦產(chǎn)科醫(yī)師共同為小林的健康及妊娠全程“保駕護(hù)航”，解釋了患者所有的疑惑、也增加了患者面對(duì)疾病及繼續(xù)妊娠的信心，在積極補(bǔ)鉀、螺內(nèi)酯治療并全程密切隨訪后小林順利分娩，產(chǎn)下一名可愛的寶寶。出院后隨訪1年余期間，患者乏力癥狀好轉(zhuǎn)，血鉀水平較前明顯升高。
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????????????????????? ?圖2小林順利產(chǎn)下一名可愛的寶寶
Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)也叫做家族性低鉀低鎂血癥，是一種由腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NCC)功能障礙所致的原發(fā)腎性失鹽性疾病，是一種常染色體隱性遺傳病。Gitelman綜合征通常在青少年或成年起病，主要臨床特點(diǎn)為腎性失鉀導(dǎo)致的低鉀血、代謝性堿中毒，常伴有低血鎂、低尿鈣和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活化，正常或偏低的血壓。因其基因型和表型異質(zhì)性明顯，臨床表現(xiàn)多不典型，存在著很大的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。典型的GS患者可通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確臨床診斷，但其最終確診則需要行基因檢測(cè)。治療上，建議多食用高鹽飲食，進(jìn)食富含鉀、鎂的食物，可口服氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂、硫酸鎂和氯化鎂等藥物，病情嚴(yán)重緊急情況下可靜脈輸注鉀鹽和鎂鹽。針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療可使用保鉀利尿藥、環(huán)氧合酶抑制劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（低血壓時(shí)慎用）等藥物治療，維持血鉀>3.0 mmol/L、血鎂>0.6 mmol/L比較安全。妊娠可顯著加重低鉀、低鎂血癥，治療非常困難；特別是妊娠早期，用藥需要更加小心，更加嚴(yán)格地監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整藥物，避免病情加重及嚴(yán)重并發(fā)癥。
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圖3 Gitelman疾病機(jī)制
圖4 Gitelman綜合征臨床表現(xiàn)分級(jí)建議
臨床中低鉀血癥看似非常簡(jiǎn)單，其實(shí)非常復(fù)雜，病因很多。當(dāng)碰到低鉀血癥的患者，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科不僅僅是簡(jiǎn)單的予以對(duì)癥補(bǔ)鉀處理，更是揪出低鉀血癥背后的原因，從根本上避免患者再次出現(xiàn)低鉀血癥，并對(duì)出院患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪、定期復(fù)查和健康宣教，為健康保駕護(hù)航。
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參考文獻(xiàn)：中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)，中國(guó)罕見病聯(lián)盟，北京罕見病診療與保障學(xué)會(huì)等.Gitelman綜合征診療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志【J】.11-30. 902-912.
