我學(xué)科垂體-腎上腺-性腺亞?？瞥晒υ\治一例濫用依托咪酯所致腎上腺功能異常
我學(xué)科垂體-腎上腺-性腺亞?？瞥晒υ\治一例濫用依托咪酯所致腎上腺功能異常
30歲的小吳（化名）2月余來反復(fù)出現(xiàn)乏力、消瘦，體重減輕40斤，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，現(xiàn)高血壓升高，最高達(dá)160/90mmHg，伴有低鉀血癥，血鉀3.01mmol/1，ACTH明顯升高至 48.32pmmol/L，皮質(zhì)醇降低：63.18nmol/L，OGTT提示糖耐量受損，腹部CT示雙側(cè)腎上腺增生，MR提示垂體微小腺瘤，外院診斷為“垂體微小良性腫瘤、腎上腺增粗、高血壓1級、糖耐量受損”。為明確病因，小吳來到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科入院診治。
入院測得血壓152/89mmHg，心率87次/分，體格檢查未見紫紋、皮膚、黏膜等發(fā)黑，心肺腹無明顯異常。既往病史無特殊。入院后予完善相關(guān)檢查，皮質(zhì)醇及其晝夜節(jié)律、ACTH仍存在異常，但較前有所恢復(fù)，高血壓三項示腎素、醛固酮偏低，睪酮、促卵泡生成素下降。完善腹部CT示雙側(cè)腎上腺顯著增生，垂體MR示垂體右下份5*3mm結(jié)節(jié)，考慮微腺瘤待排。在詢問患者既往是否服用某些藥物、保健品等病史時，患者均予以否認(rèn)。入院后予監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)小吳血壓逐漸恢復(fù)正常，皮質(zhì)醇較外院檢查時升高、ACTH有所下降?；颊叩囊幌盗斜憩F(xiàn)以及皮質(zhì)醇和ACTH的改變讓病情顯得撲朔迷離。在首席專家曾龍驛教授、學(xué)科帶頭人陳燕銘教授、學(xué)科主任蔡夢茵主任、帶組教授嚴(yán)晉華主任醫(yī)師、垂體-腎上腺-性腺亞專科姚斌主任醫(yī)師、楊旭斌副主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下行疑難病例討論后，高度懷疑患者院外使用某種藥物。經(jīng)過再次反復(fù)追問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者曾吸食摻有“依托瞇酯”藥物的電子煙，現(xiàn)已停用一月余。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，考慮其臨床表現(xiàn)、病情變化、檢驗和影像學(xué)結(jié)果以及近一個月相關(guān)指標(biāo)有所恢復(fù)，符合該藥物所致腎上腺功能異常?；颊叱霈F(xiàn)低鉀、高血壓、高ACTH、低皮質(zhì)醇、低腎素、低醛固酮的原因終于水落石出。
圖1 小吳部分檢測結(jié)果
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圖2 小吳腎上腺CT影像
那么小吳是如何接觸到依托咪酯的呢？依托咪酯是非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用。臨床上多用于全麻誘導(dǎo)，也可用于短時手術(shù)麻醉、麻醉輔助。
圖3 依托咪酯分子式
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現(xiàn)如今，部分年輕人出于好奇，吸食目前還未被列管的麻精藥品，這其中就包括有麻醉作用的依托咪酯。含有依托咪酯的"煙粉”和“煙油”主要藏匿于電子煙等產(chǎn)品銷售和濫用?；颊咝羌词俏硴接小耙劳羞漉ァ彼幬锏碾娮訜?。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，依托咪酯吸食后會呈現(xiàn)頭暈站立不穩(wěn)，東倒西歪等類似醉酒后的狀態(tài)；也有可能會引起過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為即刻廣泛皮膚發(fā)紅，或蕁麻疹的情況。
作為全身麻醉用藥，其使用需有安全的劑量范圍，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)師的監(jiān)測下使用，使用不當(dāng)可能會導(dǎo)致呼吸暫停、蘇醒延遲。該藥屬于11-β-羥化酶抑制劑，抑制腎上腺皮質(zhì)合成11-β羥化酶，可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)抑制，引起腎上腺功能不全。對于部分患者，在依托咪酯麻醉后會適當(dāng)補(bǔ)充激素（如氫化可的松）以減輕依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的影響。而非醫(yī)療目的使用可能產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性癥狀如神志淡漠、萎靡或躁動、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)腎上腺危象，危及生命。小吳此次就是吸食了含有“依托咪酯”藥物的電子煙，抑制了11-β羥化酶，進(jìn)而出現(xiàn)腎上腺功能不全，刺激垂體ACTH分泌，進(jìn)而出現(xiàn)上述一系列臨床表現(xiàn)及實驗室檢查異常。幸運的是，小吳此次就診及時，及時停用，才未出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。
?臨床中常會碰到有各式各樣癥狀的患者，當(dāng)病因不明時，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科垂體-腎上腺-性腺亞?？撇粌H僅是簡單的予以對癥處理，更是找出其根源，從根本上進(jìn)行治療。垂體-腎上腺-性腺亞?？颇壳耙殉晒υ\治數(shù)例類似患者。近來，電子煙在以青少年為主的群體中盛行，并且有不法分子將麻醉藥品與精神藥品混入，作為醫(yī)務(wù)工作者，我們需提高對麻醉藥品與精神藥品濫用所致疾病的識別，并加強(qiáng)正確使用麻精藥物的宣傳和教育，提高公眾對藥物安全的意識。
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參考文獻(xiàn)：
曾因明,鄧小明,劉進(jìn),等. 依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(4):382-385. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2008.04.026.
王太云,劉宜平,李恩有. 依托咪酯常見不良反應(yīng)及預(yù)防新策略研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥,2021,16(9):1411-1414. DOI:10.3760/j.issn.1673-4777.2021.09.030.
