肥胖合并2型糖尿病患者的新希望——減重手術

發(fā)布人：內(nèi)分泌與代謝病學科 發(fā)布日期：2024-03-04

肥胖癥是一種由多因素引起、以脂肪異常蓄積為特征的疾病狀態(tài)。隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活方式的改變，越來越多的人進入肥胖群體。能量攝入與消耗失衡，導致體內(nèi)脂肪堆積，是肥胖癥發(fā)生的基本原因。相較于單純性肥胖，肥胖合并糖尿病患者的代謝紊亂程度更重，靶器官對胰島素的敏感性更低，常合并血脂異常，且心血管疾病的發(fā)病率顯著增加。對于超級肥胖患者而言，傳統(tǒng)的治療方案（飲食、運動、行為控制等）效果不佳。與傳統(tǒng)非手術治療不同，減重代謝手術已經(jīng)成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段，是重度肥胖人群首選的減重治療方案。

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糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏，引起糖類、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。血糖長期偏高，容易導致自身內(nèi)分泌失調(diào)，減慢機體新陳代謝，造成脂肪質(zhì)量增多。且大量研究表明，肥胖與糖尿病嚴重程度呈正相關。減重手術可以通過重建患者的消化道，減少機體對于食物的攝入和吸收，進而有助于降低體重，改善代謝功能。減重手術是在腹腔鏡的輔助下改變胃腸道環(huán)境的手術，術后能引起全身脂肪減少（包括外周脂肪和內(nèi)臟脂肪）。我國肥胖及糖尿病外科治療指南中指出：對于BMI水平在32.5 kg/m2及以上的患者應積極進行手術治療，BMI水平在27.5～32.5 kg/m2之間的糖尿病患者可考慮行手術治療。在減重代謝手術后，由于消化道結構改變、食物攝入減少以及消化吸收減少等因素，患者的體重逐漸減輕，高血糖、高血脂的狀態(tài)也漸漸改善。此外，脂肪因子譜的改變及氧化應激反應的改善，抑制了胰腺β細胞的凋亡，進而顯著改善糖尿病水平。研究表明，β細胞的損傷凋亡與糖尿病病程時間、代謝及血糖控制有關。糖尿病的外科療效往往更取決于胰腺β細胞的損傷凋亡程度。因此，糖尿病的外科療效與糖尿病病程時間呈負相關，病程越長則糖尿病緩解率越低。應盡早進行外科治療，以防病程過長導致手術效果不理想。

2021年《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇長達10年隨訪的單中心隨機對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)超過1/3的減重術后糖尿病患者10年內(nèi)不需要藥物即可將血糖控制在健康水平，并指出在長期控制糖尿病方面，減重手術比藥物治療更佳[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，減重手術治療糖尿病一年有效率可達100%，其完全緩解率高達78%。本研究中術前合并糖尿病患者共22例，其入院平均空腹血糖（9.2±3.2）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（7.9±1.9）%，其血糖在術后1個月即可達到正常水平，在1年的隨訪中糖尿病治療有效率為100%，完全緩解率為91%。

關于減重手術對糖尿病的療效，眾多學者在研究中產(chǎn)生假說：

（1）血清饑餓素（Ghrelin）假說：Ghrelin主要由胃底和近端空腸的X/A樣細胞產(chǎn)生并釋放，其可刺激下丘腦弓狀核的攝食中樞來引導機體啟動攝食行為，同時可快速提高血糖，抑制胰島素的分泌，其分泌異常會造成肥胖和糖尿病[2]。Patel等研究發(fā)現(xiàn)[3]，減重手術后血清ghrelin水平明顯下降，加快胃排空，增加飽腹感，并帶來血糖的改善。

（2）小腸假說：為什么不同的術式會對血糖影響不同，根據(jù)這個問題出現(xiàn)了兩個相互競爭但不相互排斥的競爭學說“前腸學說”和“后腸學說”。前腸假說認為，食物不通過曠置小腸抑制了一種尚不明確的與胰島素抵抗有關的信號傳導或激素分泌，拉杰什也在動物實驗中驗證了這一假說。后腸學說認為，食物繞過曠置小腸直接進入遠端回腸，會增加胰高血糖素肽1和肽YY的分泌，改善β細胞對葡萄糖的敏感性，加快葡萄糖的分解利用，減緩胃排空，降低食欲，促進脂肪分解，從而達到減重降糖作用[4]。

（3）膽汁酸循環(huán)假說：減重手術可明顯改變患者膽汁酸循環(huán)，患者術后膽汁酸水平與葡萄糖水平呈負相關，與胰高血糖素肽1水平呈正相關，從而達到糖尿病的緩解。膽汁酸主要通過法尼酯衍生物X受體、G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體（TGR5）控制機體的能量代謝和糖脂代謝[5]。McGavigan[6]通過實驗對TGR5+/+和TGR5-/-小鼠行減重手術，術后發(fā)現(xiàn)血清循環(huán)膽汁酸濃度明顯增加，胰高血糖素肽1分泌增加，空腹血糖得到改善。同時總結出減重手術術后TGR5信號會加強膽汁酸的代謝，同時對血糖調(diào)節(jié)做出巨大貢獻。

手術是針對肥胖患者的治療手段之一，多項臨床研究表明，減重手術可快速緩解肥胖癥患者糖代謝紊亂的相關癥狀。療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據(jù)充分，能夠讓更多肥胖癥，尤其是中重度肥胖癥患者得到充分的救治。

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參考文獻：

  1. Mingrone,Geltrude et al.“Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patientswith type 2 diabetes:10-year follow-up of an open-label,single-centre,randomised controlledtrial.”[J].Lancet(London,England)vol.397,10271(2021):293-304.
  2. Xu G,Song M.Recent advances in the mechanisms underlying the beneficial effects ofbariatric and metabolic surgery[J].Surg Obes Relat Dis.2021;17(1):231-238.
  3. Patel RT,Shukla AP,Ahn SM,Moreira M,Rubino F.Surgical control of obesity anddiabetes:the role of intestinal vs.gastric mechanisms in the regulation of body weightand glucose homeostasis[J].Obesity(Silver Spring).2014;22(1):159-169.
  4. Taylor SI,Yazdi ZS,Beitelshees AL.Pharmacological treatment of hyperglycemia intype 2 diabetes[J].Clin Invest.2021;131(2):e142243.
  5. Affinati AH,Esfandiari NH,Kraftson AT.Bariatric Surgery in the Treatment of Type 2Diabetes[J].Curr Diab Rep.2019;19(12):156.
  6. improvements after vertical sleeve gastrectomy in mice[J].Gut.2017;66(2):226-234.McGavigan AK,Garibay D,Henseler ZM,et al.TGR5 contributes to glucoregulatory

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