醫(yī)院管理評價指南（試行）[3]

考核內容：

（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。

（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（5）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。

8.病理質量管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。

（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。

（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。

（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。

9.醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（2）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

（3）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。

（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。

（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。

10.藥事質量管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。

（2）藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

（5）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。

（6）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，

負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

（7）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

（8）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。

11.輸血質量管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

（3）建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

12.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。

（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（6）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。

（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。

13.病案質量管理與持續(xù)改進

考核內容：

（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）建立病案管理制度并組織落實。

（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。