醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）[4]
（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1.醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確
考核內(nèi)容：
（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。
（2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
（4）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。
2.護(hù)理人力資源管理
考核內(nèi)容：
（1）對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。
（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5～3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。
（5）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。
3.建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程
考核內(nèi)容：
（1）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。
（2）護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。
（3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。
4.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案
考核內(nèi)容：
（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
（2）建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
（3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。
（4）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。
（5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。
考核內(nèi)容：
（1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。
（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。
（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
（4）對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。
（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
6.保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量
考核內(nèi)容：
（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。
（3）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。
（4）保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。
（5）保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。
7.制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度
考核內(nèi)容：
（1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。
（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。
（3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理
考核內(nèi)容：
（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。
三、醫(yī)療安全
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）醫(yī)療服務(wù)安全
考核內(nèi)容：
1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。
2.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。
3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
6.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
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