介入科通過有效的多學科協(xié)作成功治療一名病情復雜的腹主動脈瘤患者

? ? ? ? 4月4日，我院介入科黃明聲主任、心內科陳璘主任帶領介入科醫(yī)生團隊與心內科醫(yī)生團隊，在麻醉科醫(yī)生、導管室護技和外科ICU團隊的配合協(xié)作下，為一名腹主動脈瘤伴有雙側髂動脈夾層及動脈瘤、動脈狹窄，且有冠脈搭橋手術史、胃癌切除手術史、腦血管病史及高血壓病史等復雜病情的患者成功施行了冠狀動脈造影及腹主動脈瘤腔內隔絕并左腎動脈煙囪支架成形術及雙側髂動脈腔內成形術。

“老病號”出現(xiàn)新病痛，檢查卻發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤在快速增大?

? ? ? ?76歲的郭先生對醫(yī)院并不陌生，他曾因冠心病和胃癌在外院和我院接受過心臟搭橋、遠端胃大部分切除術等治療。這次因為左側腰部疼痛伴左下肢麻痛再次來到我院。我院脊柱外科及放射科醫(yī)生在為他完善腰椎間盤手術術前檢查期間，敏銳地通過CT平掃發(fā)現(xiàn)他的腹主動脈瘤病變較前有所增大。進一步完善CT增強檢查發(fā)現(xiàn)僅4個月的時間，郭先生的腹主動脈瘤最大徑已經從不及4厘米增長到了約5.7厘米，增大約40%。同時，郭先生的雙側髂總動脈均有管壁硬化、夾層、接近閉塞的狹窄，左側還伴有最大徑達2.9cm的髂動脈瘤。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)判斷，不論是上述動脈瘤瘤體最大徑數(shù)值，還是瘤體快速增大或合并動脈夾層病變的性質特點，都指向極高的破裂風險。如果說主-髂動脈瘤是人體內的“定時炸彈”的話，郭先生體內就是有兩顆倒計時在不斷加快的“定時炸彈”。

? ? ? ?然而郭先生病史復雜，血管條件差，CT見到腹主動脈瘤開口位置高、體內大動脈走行迂曲、管壁尚有多處透壁潰瘍，而且他有多年的高血壓、心梗、腦缺血發(fā)作等心腦血管疾病病史，還曾接受過冠脈多支血管搭橋手術，治療面臨著諸多難點和難控風險，稍有差池“拆彈”就可能變成“引爆”。面對高危病情，院內各科室高效協(xié)作，患者第一時間從脊柱外科轉入介入科，并快速完善了超聲心動圖等檢查，完成了全麻手術前的評估并在轉科后第二天即接受了微創(chuàng)的腔內介入治療。

腔內介入治療微創(chuàng)解決大問題

? ? ? ?腹主動脈瘤的微創(chuàng)腔內介入治療通過介入放射學Seldinger技術建立血管入路，然后通過同軸導絲導管技術向病變血管內引入血管支架隔絕瘤腔并關閉入路，最終可在體表僅留下2個1公分不到的小切口。相較于開放式手術治療其創(chuàng)傷極其微小，患者幾乎無痛，既往我科曾在高齡患者中局麻下完成該項技術。目前在北美等發(fā)達地區(qū)微創(chuàng)腔內介入治療已是腹主動脈瘤治療的絕對主流，尤其適用于郭先生這樣的高危復雜患者。

? ? ? ?然而微創(chuàng)也意味著操作者的不便，醫(yī)生和體內的器械之間隔著細長的血管入路，只能在DSA平板的二維投射圖像指引下，“遠距離”操作柔軟的導管導絲。瘤體開口高位、迂曲、瘤腔大、合并髂動脈瘤、髂動脈狹窄及髂動脈夾層，存在任何一項都足以稱為高難度手術，為了同時應對所有這些問題，介入科黃明聲主任、姜在波主任醫(yī)師為郭先生制定了右肱動脈及左右側股動脈的多入路立體精準定位手術策略。

? ? ? ?但是周密的計劃也無法規(guī)避客觀的困難，要在體外控制直徑不足1毫米的導絲，在膨大的髂動脈瘤腔里尋找纖細的出口，還要規(guī)避透視下無法分辨的夾層假腔，同時小心防止導絲損傷滿布硬化病變的脆弱的動脈管壁；腎動脈煙囪支架和主動脈主體支架之間要保證嚴謹?shù)奈恢藐P系以在保護器官灌注的同時不影響瘤腔封閉效果，這都需要操作者指尖細微到絲毫的控制和對力度精準的拿捏。而放置主-髂動脈支架過程中，要讓導絲在寬闊的瘤體內尋找到“懸浮”其中的支架主體遠端開口，還要保證導絲的角度完美，以免影響下一步分支支架的放置和長期通暢，則更是看上去不可能完成的任務。最終手術團隊通過從肱動脈入路引入抓捕器，從股動脈入路引入導絲，首尾配合的精巧方式建立了正確角度的工作軌道，序貫植入血管支架，手術順利完成。

多學科團隊緊密協(xié)作，醫(yī)技護不顧射線危害在手術臺一線配合救助患者

? ? ? ?本例患者病情復雜，經術前多學科討論，為更好地監(jiān)護和調控患者的生理和病理生理狀態(tài)，麻醉科為其制定了全麻手術計劃。手術日當天在麻醉科醫(yī)生的保駕護航下，心內科張成喜、郝寶順多位教授在手術的第一階段先為患者的多支冠脈及搭橋血管做了細致的造影檢查和評估，做好了一旦出現(xiàn)急性心梗并發(fā)癥第一時間處理的準備，方才進入第二階段主-髂動脈瘤的腔內介入治療。?

? ? ? ?手術過程中，為保證復雜操作的精度、避免長時間操作帶來的并發(fā)癥風險，介入科和心內科手術團隊爭分奪秒，幾乎全程暴露于射線下，介入導管室年輕的護士和技師也披掛鉛衣上陣，不顧電離輻射危害，保障了時間敏感的高危手術的順暢進行?；颊咝g后即刻轉送外科ICU，在重癥監(jiān)護室醫(yī)護團隊的緊密監(jiān)護治療下，當天順利蘇醒拔管，第二天即返回普通病房。?

? ? ? ?醫(yī)學干預高風險患者，微創(chuàng)的治療手段和多?？茀f(xié)作是控制風險的核心要素，無法控制風險，則治療無從談起。此類多?？茀f(xié)作過程涉及諸多環(huán)節(jié)，期間流程的快速推進與順暢，體現(xiàn)了我院多學科會診制度下迅速有效的團隊協(xié)作以及各崗位醫(yī)療工作者忘我的投入。介入科團隊多年來堅守臨床，全身心地為患者服務，全面發(fā)展各項介入手術技術，今后仍將繼續(xù)努力，與兄弟科室合作，共同挑戰(zhàn)高危、復雜疾病的介入治療。