以疏治洪，微創(chuàng)介入挽救大出血

發(fā)布人：介入科發(fā)布日期：2021-09-01

? ? ? ?河道壅塞的大河，遇上來勢兇猛的洪水，幾乎是每一場毀滅性的大洪水的起因。人體內(nèi)也有這樣兇險的時刻。

? ? ? ?門靜脈系統(tǒng)收集了腸系膜上靜脈、脾靜脈等重要血管的血流然后輸送入肝，正如一條大河。當門靜脈和其屬支發(fā)生血栓閉塞，血液只能在胃腸道壁內(nèi)潛藏的細小血管內(nèi)淤積，這些膨大的血管一旦破裂，出血便會如同爆發(fā)的大洪水潰堤一般不可收拾。

? ? ? ?不久前介入科便遇到了這樣一位患者，因門靜脈系統(tǒng)的廣泛血栓合并腹痛入院，但是在入院后不久突發(fā)上千毫升的大出血。生命體征急轉(zhuǎn)直下。

? ? ? ?下一步如何處理？患者的出血靜脈支數(shù)多、范圍廣，而且活動性出血量大兇猛，開放式手術(shù)和內(nèi)鏡處理都困難重重。更重要的是，患者本身就是因為血管閉塞導致血液無處可去導致的出血，再結(jié)扎或切斷更多的靜脈能達到止血的效果么？

? ? ? ?面對難題，科主任黃明聲教授親自上陣，在ICU、消化內(nèi)科等兄弟科室的鼎力支持下，制定了以疏代堵的方針。先用介入微創(chuàng)的方法，經(jīng)0.5cm的微小體表窗口，建立一個肝內(nèi)的門靜脈-體靜脈分流通路疏導血流，給血液提供一個通暢的去路，然后介入導管內(nèi)溶栓、取栓，疏通河道，清淤解壓。這樣的微創(chuàng)手術(shù)雖患者病情危重、一般身體條件極差，也應(yīng)該可以承受。

? ? ? ?這是一套看上去邏輯清晰、條理分明，但是執(zhí)行起來危險重重，困難萬分的方案。建立肝內(nèi)分流道的手術(shù)在門靜脈血流不暢的情況下穿刺難度和并發(fā)癥風險極高。一旦建立了分流道，流入血液足，短期內(nèi)血栓閉塞的風險也很高?；颊咭恢痹诔掷m(xù)地出血，分流和取栓打通血管之前，這種大出血僅靠體內(nèi)的凝血機能控制，但取栓過程中的抗凝溶栓藥物會大量消耗自體凝血物質(zhì)，一旦失控，治療就反而會加重出血。

? ? ? ?走好這座獨木橋，依賴的是醫(yī)護團隊的手術(shù)技巧、用藥功底和抗壓能力。每次溶栓取栓都要謹慎地把握適度，避免加重出血。但即使如此，患者還反復發(fā)作了數(shù)次大出血。此時一次取栓不夠，血管沒能打通到足夠的程度，是否還取第二次？還敢繼續(xù)溶栓么？第二次不夠，取第三次么？就這樣頂著巨大的風險，反復四次，終于打通了門靜脈和其重要屬支，減低了壓力，出血也停止了。經(jīng)過兄弟科室的協(xié)助治療，最終患者順利返回普通病房，繼而出院。

? ? ? ?出血和血栓本是相克的冤家，同時出現(xiàn)，兇險異常。近年來，三院人不懈追求診療技術(shù)的精細化和微創(chuàng)化，并通過持續(xù)完善的多學科協(xié)作診療（MDT）機制，集各科室所長，在強化風險控制的同時，不斷地推進治療的前沿，累積了較多的微創(chuàng)處理這類極高危極疑難的病例的經(jīng)驗，希望能為更多患者提供幫助。

圖一為患者入院CT檢查所見門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓（圖中紅線標注的條帶狀深灰色結(jié)構(gòu)即為被暗色的血栓完全填塞的門靜脈系統(tǒng)血管，注意其與顏色白亮的正常肝靜脈血管的差異體現(xiàn)出門靜脈系統(tǒng)主要血管內(nèi)沒有血流，全是血栓）