醫(yī)院管理評價指南（試行）[2]
考核內容：
1.制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
2.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。
3.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
4.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
5.通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。
（三）醫(yī)療技術管理
醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。
考核內容：
1.醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。
2.具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
3.對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。
4.建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
5.進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
6.不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
（四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進
1.非手術科室質量管理與持續(xù)改進
考核內容：
（1）住院患者均有適宜的診療計劃。
（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。
（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。
2.手術科室質量管理與持續(xù)改進
考核內容：
（1）住院患者均有適宜的診療計劃。
（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
（3）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
（4）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
（5）圍手術期管理措施到位。
術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；
術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；
術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。
（7）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。
（9）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。
3.門診工作質量管理與持續(xù)改進
考核內容：
（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
（2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。
4.急診質量管理與持續(xù)改進
考核內容：
（1）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。
（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。
（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟
練、正確使用。
5.重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進
考核內容：
（1）設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。
（2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。
（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。
（5）設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。
6.傳染病管理
考核內容：
（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。
（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
7.臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進
