醫(yī)院管理評價指南(試行)[2]

發(fā)布人:高級管理員 發(fā)布日期:2005-04-07

考核內容:

1.制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

2.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等,有效防范、控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

3.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質量。

(三)醫(yī)療技術管理

醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術,符合國家有關規(guī)定,并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng),能確保技術應用的安全、有效。

考核內容:

1.醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制,并組織實施。

2.具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施,以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時,應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

3.對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,并采取相應措施,以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。

4.建立新開展的醫(yī)療技術檔案,以備查。

5.進行醫(yī)療技術科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。同時,不得向患者收取相關費用。

6.不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

(四)主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進

1.非手術科室質量管理與持續(xù)改進

考核內容:

(1)住院患者均有適宜的診療計劃。

(2)持續(xù)提高診斷、治療質量,包括:診斷準確,治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

(3)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

(4)重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

2.手術科室質量管理與持續(xù)改進

考核內容:

(1)住院患者均有適宜的診療計劃。

(2)持續(xù)提高診斷、治療質量,包括:診斷準確,治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

(3)實行手術分級管理制度,重大手術報告、審批制度。

(4)嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度,重點是:術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

(5)圍手術期管理措施到位。

術前:診斷、手術適應癥明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤;

術中:意外處理措施果斷、合理,術中改變術式等及時告知家屬或代理人等;

術后:術前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預防措施科學,術后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

(6)麻醉安全管理:麻醉工作程序規(guī)范,術前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時、正確,輸血正確,麻醉復蘇實施全程觀察等。

(7)采取有效措施,縮短擇期手術患者術前平均住院日。

(8)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

(9)重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

3.門診工作質量管理與持續(xù)改進

考核內容:

(1)依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量。

(2)醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

4.急診質量管理與持續(xù)改進

考核內容:

(1)急診專業(yè)設置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

(2)建立急診、入院、手術“綠色通道”,急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。

(3)急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

(5)急救設備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟

練、正確使用。

5.重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進

考核內容:

(1)設置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化,保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。

(2)醫(yī)務人員堅守崗位,嚴密觀察患者病情變化。

(3)嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

(5)設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。

6.傳染病管理

考核內容:

(1)嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

(2)有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作,并按照規(guī)定報告;具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

(3)感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。

(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

7.臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進